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武进区医保定点零售药店专题片解说词

来源:本站 访问量:138次

项目类别:专题配音

配 音 员:DN189

序:随着改革的深入和惠民政策的不断出台,我区医保定点零售药店的范围不断扩大,截止目前,我区共有定点零售药店275家,基本覆盖整个常武地区。

多年来,大部分定点零售药店能够坚持规范售药行为、不断优化服务方式,为参保人员提供了便捷的配药服务,

但医疗管理科在投诉举报、实地稽核和日常审核中发现,部分定点零售药店由于学习不到位、管理不到位和利益驱动等原因,仍存在形形色色的违规问题。为更好的规范定点零售药店的服务行为,维护医保基金安全,同时更好的服务参保职工,特制作此培训视频。


一、相关政策文件

区社保中心对定点零售药店的管理主要依据以下政策文件和规定:

1、《常州市武进区基本医疗保险定点零售药店管理办法》武人社〔2010〕51号;

2、《关于加强定点零售药店标准化建设的通知》武医

险〔2010〕64号;

  3、《关于要求医保定点零售药店设置存储药品阴凉库

(柜、区)的通知》武人社〔2013〕71号;

4《常州市武进区职工医疗保险定点零售药店服务协议书》。

5、《常州市武进区医疗工伤生育保险支付业务外部稽核规则规程(试行)》武社保〔201418号

以上政策文件和规定可通过以下链接下载后学习,本培训视频不再做过多叙述。


二、2015年协议解读

协议共分为六个章节,分别是:

一、总则

二、服务管理

三、费用结算

四、信息管理

五、监督管理

六、附则


本培训视频不进行逐条解读,而是截取部分重要的,定点零售药店关心和需要重点注意的,以及2015年协议中修改变动的部分进行解读。


服务管理

协议第八条  乙方须提供24小时配药服务,在显著位置要有夜间服务标记和门铃,并做好夜间服务情况的登记。和以前规定不同,2015年起不再要求药店安排专人住在店里值班, 但必须提供24小时配药服务,如:参保职工夜间通过服务电话联系需要购药的,定点药店应提供服务。

服务管理

协议第九条  乙方药品陈列实行分类管理,处方药、非处方药、非药品必须分柜、分区域摆放,非药品不得与药品混放。

门诊慢性病药品应标明“医保”标记。由于目前所有国药准字号药品都可使用个人账户支付,因此2015年起不再要求所有的医保药品都要标注“医保”标记,改为门诊慢性病药品应标明“医保”标记,以方便门诊慢性病患者配药,我们将整理并每季度更新“门诊慢性病药品库”。

保健食品(必须有小蓝帽标志)、计划生育用品、医疗器械、医用材料和消毒用品专柜须设立“本柜产品不使用医保卡结算”的警示标志。一旦发生以药换保健品、计生用品、医疗器械、医用材料和消毒用品等违规行为,相关类别商品立即撤柜,且协议期内不得经营相关类别商品。

再次强调保健食品必须要有小蓝帽标志,无小蓝帽标志的不得摆放和销售。

2013版协议中“一旦发生以药换保健品的违规行为,保健品立即撤柜,且协议期内不得经营保健品”修改为“一旦发生以药换保健品、计生用品、医疗器械、医用材料和消毒用品等违规行为,相关类别商品立即撤柜,且协议期内不得经营相关类别商品”。明确了各种串换的类别,目的是为了加强基金监管和规范医保经营行为。


协议第十二条  乙方不得在店堂内经营药品之外的生活用品等项目,店堂内不得摆放赠品,不得以定点药店的名义进行变相药品促销及促销广告宣传,不得以现金、礼券及生活用品等进行医疗经费的促销活动。不得摆放和销售大包装药食同源商品和食品。

和2013版协议不同,今年协议新增了“店堂内不得摆放赠品,不得摆放和销售大包装药食同源商品和食品”的规定。

医疗管理科在实地稽核时发现,部分定点零售药店店堂摆放不符合要求,大量摆放赠品进行促销,摆放销售大包装、礼品装的药食同源的商品或非药食同源食品,如:红枣、枸杞子、香菇、木耳等

为规范各单位医保经营行为,现明确规定赠品不得在店堂内摆放,不得诱导参保人员产生不必要的医保刷卡消费;不得摆放和销售大包装药食同源商品和食品。 “药食同源的商品”的范围依据是原卫生部公布的101种商品(其中2002年公布86种,2014年又公布15种),如:山楂、山药 、肉桂、杏仁、枣、 金银花、黑芝麻、阿胶、 蜂蜜、枸杞子等;“食品”指除药食同源商品以外的其它食品,如:香菇、木耳等。上述规定中有国药准字号的除外。


协议第十三条  乙方应认真核对购药人的身份,提高对不法人员非法配购药品的识别防范能力,由于身份核对不严造成基金损失和参保人员利益受损的由乙方负责。

目前已经碰到多例未及时挂失的盗刷卡冒名配药并引起争端的情况,各定点零售药店应提高警惕,认真核对身份,尽可能长时间的保存监控录像数据。对非本人要求查询卡余额并要求大量配药或刷光卡余额的,应特别加以注意。被盗刷卡发生争端后,定点药店应积极配合参保职工本人调查并妥善处理争端。

协议第十五条  乙方在销售门诊慢性病药品时,应有专门台账登记,并在参保人员的病历上准确记录销售药品日期、药名、规格、数量和销售单位名称。慢性病的处方与票据应单独存放,以备核查。

2014年实地稽核中发现,部分定点零售药店存在售药处方不规范和未建立门诊慢性病药品登记台账的情况,特别是新取得医保定点资格的单位。现要求各定点零售药店进一步规范处方药售药行为,建立门诊慢性病购药登记制度。


协议第十六条  参保人员配售药品,乙方应严格执行《处方管理办法》的规定,对西药门诊处方量一般急性病3-5天量,慢性病7-10天量,需要长期服用的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天量,同种类功能相似药品不得超过2种(含)。中药煎剂不可超过十剂,中药膏方不得纳入门诊慢性病统筹结算。


此协议条款明确了定点零售药店售药量和品种的规定,应着重注意以下两个方面:

一是有关配售药品量和品种的限制:以下是医疗管理科在计算机审核过程中发现的各类违规情况,我们通过截屏加以说明:

二是今年协议新增了“中药膏方不得纳入门诊慢性病统筹结算”,明确2015年起中药膏方不得使用门诊慢性病补助,但可以使用个人账户支付,到时候会通过计算机程序加以控制,希望大家到时做好解释工作。


信息管理

协议第二十七条  乙方应及时下载有关医保药品新增、修改、删除信息并保证本单位医保药品信息与甲方一致。若因乙方原因造成医保药品信息与甲方不一致导致参保人员经济损失的,由乙方赔付参保人员损失。

如:按照医保要求,在江苏省基本医疗保险药品目录库内的药品,应严格“按照产品名编码”进行对照;不在目录库内的国药准字号药品,才可将编码对照为“WJYB00000000”。我们在日常审核中发现部分定点零售药店的药品编码对照有问题,存在不在医保药品目录库的品种却按照医保“产品名编码”进行对照,在医保药品目录库的品种却对照成“WJYB00000000”等现象。

监督管理

协议第三十一条  

详见协议

此项协议所列的违规行为经查实的,不再作为中止履行服务协议3-12个月的依据,同时“销售药品用量超过限量”也不再列入此项处罚范围,药品配售超量超品种的将作为日常审核内容按实扣除。

监督管理

协议第三十一条和第三十二条  

详见协议

和2013版协议相比,主要进行了下列修改:

1、明确串换不仅是“以药换药”,修改为“以药易药,以药易保健品、计生用品、医疗器械、医用材料和消毒用品等违规行为”; 

2、进销存相差数目在50最小销售包装单位以上的,将视具体情节的严重性决定是否采用“中止履行服务协议”或“取消慢性病药品配售资格”的处理方式;

3、“未按规定将不符合要求的保健品和家用电器、化妆品、食品、生活日用品等撤柜的”不再直接作为取消定点资格的依据,改为视具体情况采用“中止履行服务协议”或“取消慢性病药品配售资格”的处理方式;

4、新增“进销存管理未建立或管理混乱,不提供或不能提供有效材料、数据”作为取消定点资格的依据。建立并规范管理进销存系统是作为定点零售药店的基础性条件之一,在实际工作中我们发现还有个别定点零售药店没有做到这点,希望各定点零售药店高度重视此项问题;

5、新增“协议期内,第二次被终止履行服务协议的”作为取消定点资格的依据。医保定点零售药店准入制实施以后,区社保中心将对违规行为进行更加严肃的处理,停结算将成为常态性工作,对整改不彻底,屡教不改的,取消其定点资格。


综上所述,今年协议变动内容有所增加,请各单位加强对武进医保政策和新协议的学习和理解,严格按照有关文件和新协议规定进行自查和整改。今年我科将按照局、中心要求,探索建立医保定点单位退出机制和创新监管办法,请各单位珍惜武进医保定点零售药店的招牌和荣誉,努力在同行间营造正当竞争氛围、在内部继续善待员工并加强对其医保法规政策方面的培训、加强单位文化建设和医保制度建设、明确岗位职责;继续做好医保药品目录库维护与管理工作、规范自身医保信息系统建设和管理,努力实现软硬件完美匹配;在诚信经营、优质服务方面高标准、严要求,自觉规范自身医保服务行为,主动、有效控制基金的不合理增长,切实维护我区医保定点药店整体形象,共同促进我区医保事业健康、协调、可持续发展。

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